Вместо послесловия.
Катастрофа в Самаре была первым за долгое время событием, связанным с посадкой в условиях тумана. Скоротечность изменений метеоэлементов, спешка экипажа при желании как можно скорее произвести посадку, запоздалые действия работников наземных служб, к сожалению, привели впоследствии к серии похожих событий:
- авария Ту-154М 85787 24.01.2010 в аэропорту Мешхед (Иран);
- катастрофа Ту-154М 101 10.04.2010 в аэропорту Смоленск;
- авария Ан-24 46524 02.08.2010 в аэропорту Игарка;
- катастрофа Ту-134А 65691 20.06.2011 в аэропорту Петрозаводск;
- авария Ан-24 46561 08.08.2011 в аэропорту Благовещенск;
- авария Ту-134А 020 28.12.2011 в аэропорту Ош (Киргизия);
- катастрофа CRJ-200 UP-CJ006 29.01.2013 в аэропорту Алматы (Казахстан).
Обстоятельства катастрофы
В 14:58, после запуска двигателей, перед началом движения самолёта по магистральной рулежной дорожке к ВПП произошло возгорание в задней части фюзеляжа. По команде инженера с земли экипаж выключил двигатели, обесточил самолёт и приступил к аварийной эвакуации. В это же время огонь перебросился на фюзеляж воздушного судна. Позднее произошёл взрыв топливных баков с разливом горючего на площади около 1000 м². В течение 20 минут самолёт сгорел полностью, от него остались только хвост и кусок левой плоскости крыла.
На борту находились 134 человека, из них 8 членов экипажа, 8 членов резервного экипажа, 2 техника и 116 пассажиров, среди которых были девять детей и участники группы «На-На».
В тушении пожара и выполнении аварийно-спасательных работ было задействовано более 150 человек и 40 единиц техники. Пожар был локализован в минут.
Это интересно: Крушение Ту-154 под Красноярском
Хронология событий
Борт самолета готовился к осуществлению регулярного рейса из Сургута в Москву из аэровокзала Домодедово в 15:00. Первый и второй двигатели начали запускать в 14:58 во время буксирования спецтягачом по рулежной дорожке по направлению ко взлетной полосе. Когда самолет поставили на тормоз, был произведен запуск последнего, третьего, двигателя, отклонений от нормы выявлено при этом не было.
В режиме малого газа начали подключать систему бортовых генераторов. В 15 часов 00 минут 36—39 секунд был зафиксирован пожар, охвативший правую генераторную панель. Второй салон, в частности пассажиры, сидевшие в конце, первыми увидели огонь, что спровоцировало панику, в результате которой люди начали бесконтрольно открывать аварийные выходы. Критические условия на борту привели к давке, вследствие чего вместо 6 трапов аварийного назначения был приведен в работу лишь 1.
В 15 часов 48 секунд экипажем был обнаружен пожар, а бортинженер дал распоряжение об отключении двигателей. Все три двигателя были отключены в 15 часов 01 минуту 05 секунд. Началась активная эвакуация пассажиров через аварийный трап, но паника и столпотворение создали определенные трудности, поэтому вместо положенных 30 секунд этот процесс занял 3 минуты.
В результате 3 пассажира не смогли своевременно покинуть самолет и погибли вследствие отравления продуктами горения. Серьезные травмы получили 27 пассажира и 5 человек из состава экипажа.
В гораздо меньшей степени пострадали 22 пассажира и 3 члена основного экипажа, а оставшиеся 70 пассажиров отделались лишь испугом. После эвакуации произошел взрыв, в результате чего самолет был разломлен на две половины. Полная локализация пожара была произведена в 15:15, когда авиалайнер практически полностью сгорел, осталась только хвостовая часть и некоторые части крыльев.
Последствия
В рамках работы Комиссии сформирована специальная группа с участием специалистов МАК, авиапромышленности и гражданской авиации, задачей которой является анализ технической документации, результатов исследования элементов системы энергоснабжения в Государственном центре «Безопасность полетов на воздушном транспорте» и информации, зафиксированной самописцами.
В апреле 2012 года руководитель Уральского следственного управления на транспорте СКР Дмитрий Путинцев сообщил о том, что уголовное дело, возбужденное по факту возгорания Ту-154, прекращено в связи с отсутствием события преступления. По его словам, «причиной возгорания стало короткое замыкание, то есть технический, а не человеческий фактор».
Ханты-Мансийский округ (владелец аэропорта Сургута) в период с июня 2012 по январь 2013 года выиграл арбитражные процессы о взыскании с авиакомпании «Когалымавиа» 3,4 миллиона рублей ущерба в пользу ХМАО за повреждённое полотно рулёжной дорожки.
Самолёт
Ту-154Б-2 (регистрационный номер RA-85588, заводской 83А588, серийный 0588) был выпущен Куйбышевским авиационным производственным объединением (КуАПО) года. 13 ноября того же года под б/н СССР-85588 был передан авиакомпании «Аэрофлот» (Магаданское УГА, 1-й Магаданский ОАО). С марта 1993 года летал в авиакомпании «Мавиал — Магаданские авиалинии» (бортовой номер сменился на RA-85588), с года находился в ней на хранении. года был продан авиакомпании «Владивосток Авиа», в которой получил имя Артём. года был куплен авиакомпанией «Когалымавиа» (от неё с года по май 2009 года находился на хранении в аэропорту Фуджайра, Эль-Фуджайра, ОАЭ). Оснащён тремя турбовентиляторными двигателями НК-8-2У Казанского моторостроительного производственного объединения (КМПО). На день катастрофы лайнер совершил 13 147 циклов «взлёт-посадка» и налетал 32 354 часа.
Выводы расследования
Изучение всех возможных причин, по которым произошел пожар Ту-154 в Сургуте, было поручено межведомственной комиссии, а следственные органы возбудили уголовное дело. Изначально рассматривались две основные версии произошедшего, связанные с нарушением действующих норм ПБ и эксплуатационных правил воздушных суден. Были проведены следующие мероприятия:
- из источников возгорания были исключены все три двигателя и установка силового типа вспомогательного характера;
- проанализированы данные, которые находились в самописцах борта самолета, проведен схематичный анализ, касающийся энергоснабжения с последующим оцениванием ее функциональности, проверено электрооборудование в месте существенного повреждения огнем, элементы правой генераторной панели направлены на тщательное исследование.
В сентябре 2011 года был подготовлен итоговый отчет. В соответствии с информацией, изложенной в нем, электродуга, появившаяся в результате неисправной работы электросистемы и ряд параллельных дефектов ее устройства, стали причиной возгорания. Комиссия, расследовавшая ситуацию, составила документ-рекомендацию, касающийся устранения недостатков подобного рода с целью последующего предупреждения подобных случаев.
Если вы хотите больше узнать об этом пожаре, рекомендуем к ознакомлению следующее видео, снятое на месте инцидента. Ролик не предназначен для лиц младше 16 лет.
ВЫВОДЫ (выборочно)
1. По метеообеспечению полетаВ нарушении требований «Инструкции по метеорологическому обеспечению на аэродроме Самара (Курумоч)», из-за организационно-технологических и процедурных недостатков, не были своевременно и не полном объеме переданы на диспетчерские пункты УВД специальные сводки SPECI при ухудшении видимости и вертикальной видимости до значений хуже минимума аэродрома в период захода на посадку самолета Ту-134А RA 65021. Данные о вертикальной видимости на БПРМ 231, достигшие значений ниже минимума аэродрома и зафиксированные автоматизированной системой КРАМС-4, не использовались для информации диспетчера и, соответственно, экипажа.Фактическая погода в процессе захода на посадку ВС с удаления 21 км и вплоть до момента АП была значительно хуже прогнозируемой погоды и не соответствовала минимуму аэродрома Самара (Курумоч). Однако информация диспетчеру и, соответственно, экипажу не была доведена.
По экипажуЭкипажем были допущены неправильные действия:
- При полете на участке ДПРМ – БПРМ экипаж не определил выход ВС за установленные пределы по глиссаде и не выполнил уход на второй круг.
- Перед достижением ВПР командиром ВС вероятно не был установлен надежный визуальный контакт с наземными ориентирами (огнями приближения), не была дана четкая информация экипажу по СПУ о решении производства посадки или уходе на второй круг.
- Продолжен заход (снижение ниже ВПР) с целью установить надежный визуальный контакт с наземными и световыми ориентирами.
- Взаимодействие между членами экипажа не в полной мере соответствовало требованиям Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ту-134А на этапе захода на посадку.
- Действия КВС при уходе на второй круг при попадании в условия ухудшенной видимости после ВПР, были несвоевременными и неправильными.
- Отсутствие информации о фактической вертикальной видимости и видимости на ВПП, создавало у КВС неправильное представление о метеоусловиях на аэродроме посадки.
По УВДДиспетчером ПДП не была дана информация экипажу о выходе ВС за пределы установленных ограничений по глиссаде на участке ДПРМ — БПРМ для выполнения экипажем ухода на второй круг.При фактическом пролете БПРМ уклонение ВС от курса захода за пределы установленных ограничений осталось без внимания диспетчера.
ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной катастрофы самолета Ту-134А RA-65021 в процессе захода на посадку на аэродроме Самара (Курумоч), в условиях существенно хуже метеорологических минимумов, установленных для аэродрома, самолета и экипажа, явилось разрушение ВС при движении по земле после его грубого приземления за 300м до ИВПП, правее курса захода 100 м.
Авиационное происшествие стало возможным в результате организационно-технологических и процедурных недостатков в работе и взаимодействии служб метеорологического обеспечения и управления воздушным движением, а также ошибок в действиях экипажа.
Недостатки нормативных и технологических документов АМЦ Самара, не позволили вовремя передать службе УВД для информирования экипажа данные, замеренные аэродромной автоматической метеорологической станцией КРАМС-4, об ухудшении метеоусловий ниже установленного минимума аэродрома.
На высоте принятия решения, в условиях отсутствия надежного визуального контакта с огнями приближения и наземными ориентирами, КВС не принял своевременного решения об уходе на второй круг.Неиспользование диспетчером посадки всех технических возможностей посадочного радиолокатора из-за противоречия в нормативных документах, определяющих порядок и технологию его работы, а также нечеткое взаимодействие в экипаже и запоздалые действия по уходу на второй круг, не позволили предотвратить переход ситуации в катастрофическую.
Автор
